Ces indications peuvent être étendues en fonction des antécédents des patients. En effet, pour un patient qui est sorti de l’obésité morbide (par exemple après un régime) mais pour lequel nous n’arrivons pas à aller au-delà de la perte de poids atteinte, nous tiendrons compte du maximum pondéral observé. C’est une sorte d’amendement aux indications qui a vu le jour surtout pour les malades qui ont été opérés par anneau de gastroplastie qui ont quitté la zone d’obésité morbide, et qui au bout de 2, 3 ans ou plus, sont en échec avec une reprise pondérale. On ne va pas attendre qu’ils aient repris tout leur poids pour convertir l’anneau vers une autre technique opératoire !

Dr Anthony Rouers : Le premier but à atteindre, que l’on rappelle toujours aux patients, est d’améliorer l’espérance de vie, réduite chez les personnes obèses. Pour les malades, le but de la chirurgie est de perdre du poids mais cela reste un moyen. Avec des techniques mixtes qui agissent aussi par une malabsorption (par exemple le bypass), on peut escompter plus de 85 % de correction du diabète, ou même de guérison. C’est vrai aussi pour l’hypertension artérielle et l’apnée du sommeil et de nombreuses comorbidités fonctionnelles, liées aux douleurs ostéo-articulaires fréquentes chez le patient obèse, avec une amélioration de la qualité de vie qui en découle.

Dr Anthony Rouers : Les revues qui ont été publiées après bypass tiennent compte malheureusement de bypass qui ont été réalisés dans les premières années de cette technique. Dans notre expérience, sur les 2480 patients opérés à Gentilly depuis 2010, l’IMC moyen deux ans après l’intervention est de 26,2. La perte moyenne dépend du poids de départ.

Dr Anthony Rouers : Le bilan est assez exhaustif et est encadré par la HAS. Il doit durer au minimum 6 mois, et souvent davantage. L’obésité est une maladie chronique, plurifactorielle, et qui nécessite non seulement un bilan complet mais aussi d’accompagner et « d’optimiser » les patients.

La chirurgie seule ne fonctionne jamais, c’est ce que je dis toujours à mes patients. Ce qui marche, c’est l’équipe. La chirurgie est un des maillons de la chaine qui prend en charge les malades : il y a un véritable accompagnement. Une partie du bilan se fait en intra-hospitalier, et le patient peut en profiter pour rencontrer des patients experts, c’est-à-dire des malades qui ont déjà été opérés ou qui sont en cours de bilan. Ils peuvent expliquer par d’autres mots tout le parcours et tout le ressenti.

Le bilan commence par un passage chez le chirurgien, qui organise en général une réunion d’information. Cette pathologie est tellement complexe, et il y a tellement de fausses croyances diffusées qu’il est important de remettre les choses au clair pour que l’on parle à peu près la même langue. Le chirurgien ou un autre praticien de l’équipe aiguillera ensuite le patient vers les différents spécialistes.

La prise en charge nutritionnelle s’accompagne de la consultation d’un médecin diabétologue et endocrinologue afin de rechercher des comorbidités sous-jacentes qui pourraient favoriser l’obésité. Il faut que les nutritionnistes aient des compétences en matière de chirurgie bariatrique, c’est-à-dire des compétences comportementalistes.

Le gastro-entérologue fera une gastroscopie avec réalisation de prélèvements et recherche d’Helicobacter pylori et de toute lésion, par exemple pré-cancéreuse, qui nous imposerait une technique permettant de faire des surveillances endoscopiques ultérieures. Ainsi, si vous avez une métaplasie intestinale, il est fortement déconseillé de faire un bypass parce qu’il n’y a plus de moyen de surveillance endoscopique de l’estomac. De même que si vous avez un reflux sur une hernie hiatale, on va favoriser le bypass car il va traiter le reflux, alors que la sleeve va le majorer. Le bilan endoscopique fait par le gastro-entérologue s’accompagne en général d’une échographie du foie à la recherche d’une stéatose, et d’une échographie de la vésicule biliaire.

Le pneumologue fera une exploration respiratoire, avec recherche d’apnée du sommeil. Le cardiologue fera un bilan complet avec de plus en plus souvent une scintigraphie myocardique à la place de l’ECG d’effort. La prise en charge par le dentiste est également importante, avec l’évaluation du coefficient masticatoire. On demande en général que le patient ait au moins 80 % de coefficient masticatoire pour pouvoir se faire opérer : la mise en place d’un appareillage ou d’autres soins peut être nécessaire.

Dr Anthony Rouers : Le psychiatre est indispensable. Souvent les patients ont peur, ils ont l’impression que cette prise en charge psychiatrique va être source de contre-indication à l’opération. Nous ne sommes pas là pour les juger, mais pour les « optimiser ». Il n’y a pas d’obésité sans trouble du comportement alimentaire.

Soit on est sur un versant plutôt émotionnel : c’est ce que l’on appelle les compulsions alimentaires, soit on est sur un problème de sensation de faim et on tombe plutôt dans la polyphagie, ce qui pose dans un cas comme dans l’autre des problèmes de rééducation. Cela rentrera en ligne de compte également dans le choix de l’intervention chirurgicale. Les techniques de restriction pure, comme les anneaux ou les sleeves, sont contre-indiquées pour les patients qui ont des compulsions alimentaires, alors qu’ils peuvent tout à fait être pris en charge pas le bypass.

Dr Anthony Rouers : Nous avons un centre médico-sportif, encadré par un médecin du sport et des coachs. L’activité physique et sportive est indispensable durant cette période. La première raison est que les personnes obèses ont du mal à bouger, en raison d’une gêne fonctionnelle et comme on sait que cela doit faire partie du régime de vie futur, il faut les encadrer. La deuxième raison est qu’il faut leur apprendre qu’au moins 150 minutes de sport par semaine sont nécessaires pour obtenir une lipolyse, c’est-à-dire un recrutement énergétique des masses grasses plutôt que des masses maigres. En effet, le vrai risque de la chirurgie de l’obésité est la sarcopénie. Plus le patient est obèse, plus le recrutement énergétique se fera dans le glycogène musculaire et pas au niveau des graisses périphériques. A partir de 150 minutes d’exercices aérobiques par semaine, dans des séquences d’au moins 40 minutes, la lipolyse et la néoglucogénèse seront beaucoup plus favorable.

Dr Anthony Rouers : Il est important pour nous que le médecin généraliste transmette bien les antécédents et le traitement du patient et dans l’idéal quelques poids précédents, pour que nous puissions analyser la courbe pondérale et voir s’il y a des éléments prédisposants, ou s’il s’agit plutôt d’une courbe ascendante régulière. Chez les patients jeunes, il peut être utile d’avoir accès au carnet de santé, pour voir s’il y a eu des pathologies particulières, ou des évènements de vie qui pourraient expliquer la prise de poids.

Je déconseille toujours d’adresser à un praticien qui travaille seul. Il faut adresser le patient à un centre, qui dispatche les différents examens en tenant au courant le médecin généraliste de l’avancée du bilan et du traitement envisagé. Il y a des centres spécialisés en France, qui ont le label SOFFCO, un label de qualité décerné avec des critères très sélectifs par la société française de chirurgie de l’obésité.

Dr Anthony Rouers : Il ne faut pas être monothéiste et il ne faut pas proposer une seule technique, mais toutes les techniques qui sont validées, pour pouvoir choisir à la fin du bilan la technique opératoire qui s’adaptera le mieux au profil alimentaire et aux comorbidités du patient.

La technique du bypass est à mon avis la référence actuelle, en particulier par le confort de vie, car on peut manger pratiquement de tout. Il y a peu de carence quand le patient est bien suivi. Cette technique permet d’avoir d’excellents résultats, tant sur le plan pondéral que métabolique. C’est une technique mixte, à la fois malabsorptive et restrictive. Il ne faut jamais dissocier la restriction du volume alimentaire et la malabsorption. La réduction du volume alimentaire dans le bypass se fait par une poche gastrique et la malabsorption par un jeu de dérivation bilio-pancréatique, que l’on retrouve dans d’autres interventions, comme par exemple dans le switch duodénal ou le Scopinaro, qui sont des techniques de malabsorption pure, réservés à des cas très particulier d’obésité extrême ou de très gros déséquilibres métaboliques.

Autre technique qui a vu le jour récemment et qui a « malheureusement », selon moi, le vent en poupe : la sleeve gastrectomie, où nous tubulisons complètement l’estomac. Je dis malheureusement, car comme toute technique de restriction pure elle présente des taux d’échecs ou de reprise pondérale avec le temps qui sont liés à une dilatation du tube gastrique. Beaucoup de chirurgiens qui s’étaient spécialisés dans les anneaux gastriques se sont orientés ensuite vers la sleeve gastrectomie, qui est la technique la plus facile d’accès techniquement. Je pense qu’on va tomber dans les mêmes travers qu’avec l’anneau : on risque de proposer cette intervention à des malades qui ne devraient pas en bénéficier, notamment les patients compulsifs qui dilatent la sleeve, et on aura avec les années des échecs en termes de perte pondérale. La sleeve est une bonne technique qui répond à des indications très spécifiques, mais qui ne doit pas être proposée à 100 % des malades.

Enfin, une plus récente : le SADI (simple anastomose duodéno-iléale, NDLR). Il s’agit d’une dérivation bilio-pancréatique que l’on effectue en cas d’échec de la sleeve gastrectomie. En fait, on ajoute à cette sleeve en échec une malabsorption par dérivation bilio-pancréatique pour compléter la perte de poids. C’est une technique qui présente de très bons résultats, mais très préliminaires car nous n’avons pas plus de 4-5 ans de recul sur le sujet, en tout cas en Europe.

Je ne parle pas des anneaux gastriques car ils ne répondent plus aux critères de ce que l’on cherche aujourd’hui dans la chirurgie de l’obésité. Il y a eu un essor considérable des anneaux gastrique dans les années 90 et début 2000, puis des études qui ont montré un échappement en termes de prise de poids, et surtout de suivi des patients.

Dr Anthony Rouers : Il y a des techniques endoscopiques encore en phase d’étude qui peuvent peut-être apporter une aide à des patients par exemple en optimisant la perte de poids avant la prise en charge chirurgicale. Les ballons intragastriques sont abandonnés pour les mêmes raisons que l’anneau, mais d’autres techniques endoluminales de sleeve méritent d’être étudiées, sachant qu’elles risquent de tomber dans le même travers que la sleeve en étant des méthodes de restriction pure.

L’endobarrier, une chirurgie endoscopique, n’a pas du tout cours en Europe pour le moment. C’est une sorte de « chaussette » qui va se déployer dans le jéjunum, et qui va empêcher l’absorption au niveau du grêle proximal. Là encore, on reste au stade de la recherche avec de nombreux échecs et des migrations de ces chaussettes, qui ont fait l’objet aux États-Unis de plusieurs interventions en urgence. Peut-être que l’association de plusieurs de ces techniques innovantes auront de meilleurs résultats.

Quoi qu’il en soit, il ne faut pas non plus être dans la prouesse technologique au détriment du bon sens.

Dr Anthony Rouers : Les complications périopératoires immédiates, comme dans toute chirurgie digestive sont représentées par les fistules, c’est-à-dire la mauvaise cicatrisation des sutures ou des anastomoses, qui se voyaient beaucoup dans les débuts. Avec l’expérience des chirurgiens et l’évolution technologique, nous n’en voyons quasiment plus. Sur les 2500 patients opérés à Gentilly, nous n’en avons vu qu’une seule. Quand j’étais interne il y a une quinzaine d’année, on en déplorait entre 1 et 3 % suivant les études et les services. Il y a aussi les rares hémorragies endoluminales au niveau anastomotique, que l’on recherche toujours durant les premiers jours d’hospitalisations. Les complications chirurgicales plus tardives, sont plutôt de l’ordre de la hernie interne, sous-tendue par l’amaigrissement des mésos (qui sont extrêmement gras dans ces obésités morbides). Du fait de l’amaigrissement, ces mésos deviennent très laxes, très fins. Il peut arriver que nous soyons obligés de faire des chirurgies en urgence ou programmées lorsqu’il y a des douleurs paroxystiques répétées.

Il y a aussi les complications de la chirurgie de l’obésité non directement liées au geste lui-même. Évidemment il y a la carence nutritionnelle, qui est quasiment systématique chez un patient qui n’est pas suivi. Soixante-dix pourcent des malades sont déjà carencés avant la chirurgie. Dans notre région de l’est, ils sont quasiment tous carencés en vitamine D. D’où l’intérêt d’un suivi systématique, avec l’implication de la médecine générale. Il y a également une complication métabolique fréquente : le dumping syndrome, qui peut survenir quand on prend trop de sucres rapides.

Enfin, il y a les complications psychiatriques avec des décompensations de syndromes anxiodépressifs. Il y a aussi de véritables anorexies mentales. Je voyais cela quand j’étais interne, mais on en voit quasiment plus du fait des prises en charge psychiatriques optimales. Il y a 15 ou 20 ans la chirurgie de l’obésité était décriée avec des cas de suicides post-opératoires, qui sont aujourd’hui beaucoup plus rares.

Dr Anthony Rouers : L’accompagnement est le plus complet possible, et en tout cas il est le plus long possible. Un patient qui se dit ne pas être capable d’être suivi à vie ne doit pas être opéré.

Je vois mes patients à peu près à 3 semaines-1 mois, puis à 6 mois, 1 an et demi, puis une fois par an (si le patient le souhaite), mais je laisse le reste du suivi au nutritionniste qui travaille avec nous au sein de la même équipe.

Le suivi nutritionnel est beaucoup plus serré et à vie. Le patient est revu 15 jours après la chirurgie par le nutritionniste, et parfois même à la sortie de la clinique si il souffre d’un diabète car il peut se corriger très vite, de même qu’en cas d’hypertension artérielle.

Le suivi par un médecin nutritionniste se poursuit ensuite tous les 3 mois jusqu’à la fin de la deuxième année, puis tous les 6 mois pendant encore 2-3 ans, et ensuite 1 fois par an. Le psychiatre revoit en général le patient à 3-4 mois à moins qu’il y ait une pathologie sous-jacente qui le nécessite. Pour la cardiologie, pour la diabétologie, pour la pneumologie, etc…. C’est à la carte.

Dr Anthony Rouers : Les programmes d’éducation thérapeutique nous sont chers, car ils permettent une véritable participation du patient, et donc un véritable engouement. Nous avons deux programmes d’éducation thérapeutique. Le premier sur la préparation et la période post-opératoire, avec des ateliers cuisines et des diététiciennes, qui permettent d’adapter le plus possible la cuisine de tous les jours : comment faire ses courses, comment cuisiner, bien au-delà de comment manger. Le deuxième programme est centré sur l’activité physique et sportive en termes d’ergonomie et d’autonomisation du sport à domicile. Les patients ont des montres connectées qui vont permettre de voir l’amélioration de l’autonomie à la maison, de l’activité physique, et du sommeil.

Dr Anthony Rouers : On est confronté tous les jours à des personnes qui ont des connaissances erronées colportées par des médias qui se seraient mal exprimées, qui auraient été mal compris, et surtout par des forums de patients, notamment sur facebook, où on a vraiment des sortes de « débâcle » d’informations abracadabrantes qui mettent en panique les malades et qui donnent de très mauvais conseils. C’est tout l’intérêt de ces associations de patients obèses qui sont encadrés par le CNAO (centre national des associations de patients obèses), qui manquent cruellement en France, et qui permettraient de shunter ces forums délétères sur internet délétères.

Les journées européennes de l’obésité ont été développées pour les associations de patients obèses. En Lorraine, il y en a une qui vient d’être créée, qui a du mal à fonctionner par manque de financement par l’ARS ou la CPAM. Je trouve cela très dommage, car à mon avis c’est un bénéfice que l’on sous-estime, qui finalement ne coûte pas grand-chose à faire vivre.

Dr Anthony Rouers : Le groupe Elsan a mis l’accent sur cette prise en charge de chirurgie bariatrique en comprenant qu’elle ne se cantonne pas à une approche chirurgicale exclusive. L’idée d’Elsan est vraiment de proposer des centres intégrés dans la même unité de lieu, ce qui permet d’avoir une offre de soins très adéquate, d’avoir un volume d’activité important, et surtout d’avoir une unité collégiale des médecins.

Cela permet également d’avoir une uniformité dans toutes les cliniques Elsan, ce qui permet de tirer vers le haut la qualité de l’approche. Une partie de ce que je vous dis ici a fait l’objet de plusieurs réunions tenues à Paris pour essayer de faire une sorte de label Elsan, label de qualité de la prise en charge avant, pendant et après l’opération, pour que les cliniques Elsan soient vraiment des centres intégrés répondant à des standards de qualité permettant d’optimiser la prise en charge chirurgicale.

Le fait d’avoir un centre intégré avec tout le matériel sportif, les cuisines, et tout le personnel qui va avec, cela nous permet de développer les programmes d’éducation thérapeutique que nous évoquions. Il y a aussi un intérêt financier car les patients étant pris en charge, ils peuvent bénéficier de soins auxquels ils n’auraient pas pu accéder dans d’autres cas. La population des malades obèses est souvent peu fortunée, ce qui peut mettre met en difficulté les patients pour l’approche physique et sportive. Les coachs sont souvent chers. L’avantage est que ces programmes d’éducation thérapeutique peuvent être pris en charge par l’ARS et la CPAM, et que donc les patients peuvent y accéder. Il en va de même pour les programmes de diététique et les ateliers cuisines.

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