Alors que le vieillissement de la population et l’innovation thérapeutique conduisent à une augmentation des prescriptions, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse est plus que jamais indispensable. Dans ce cadre, le développement de la pharmacie clinique est largement encouragé, même si les moyens restent encore trop restreints. Il s’agit notamment de développer la conciliation médicamenteuse, afin d’optimiser et de sécuriser la prescription médicale. Au sein de la Polyclinique Inkermann, établissement ELSAN (Niort), la pharmacienne Pauline Quint et le Dr Nicolas Pinsonneau, du service de médecine polyvalente sont à l’origine d’un programme de conciliation médicamenteuse, qui repose sur une coopération pluridisciplinaire favorisant la mutualisation des connaissances et l’appropriation des bonnes pratiques. Avec Ingrid Peyrard, également pharmacien au sein la Polyclinique Inkermann et qui a présidé à l’initiation du projet, ils reviennent pour nous sur leur travail et sur une procédure qui dans l’idéal devrait être la règle dans tous les établissements et pour tous les patients ! Au sein d’ELSAN, l’expérience d’Inkermann a conduit au lancement d’une réelle réflexion avec pour objectif de mettre en place les outils les plus adaptés au déploiement d’une conciliation médicamenteuse plus systématisée. Selon l’Etude nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (publiée en 2009), les erreurs médicamenteuses sont à l’origine d’un évènement indésirable grave (EIG) toutes les 2000 journées d’hospitalisation, soit 50 000 EIG par an. On estime que 10 à 12 000 décès seraient liés chaque année aux erreurs médicamenteuses, responsables de 10 % des hospitalisations du sujet âgé.

JIM.fr – Dans quel cadre la Polyclinique Inkermann a-t-elle décidé il y a trois ans d’initier un projet de territoire dédié à la sécurisation de la prescription médicale ? Quels ont été les moyens matériels et humains alloués à ce projet ?

Ingrid Peyrard – La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est le coeur de notre mission de pharmacien. Nous constatons d’ailleurs quotidiennement, et plus encore avec le développement de la validation
pharmaceutique des prescriptions l’importance du rôle que nous avons à jouer. En effet, les erreurs sont loin d’être rares. Cependant, le pharmacien peut manquer de temps entre la validation pharmaceutique, les
commandes, la gestion des ruptures de stock, la gestion de la stérilisation, les plannings, la participation aux instances de l’établissement, etc. Bref, il reste bien peu de temps pour un pharmacien (ne disposant pas
d’interne) pour mettre en place la conciliation médicamenteuse, d’autant plus que c’est une activité assez chronophage. C’est dans ce contexte que notre projet de territoire dédié à la sécurisation de la prescription médicale a été initié de façon assez fortuite. En juin 2017, l’ARS Nouvelle Aquitaine a lancé un appel à projet qui proposait des financements pour mettre en oeuvre la maîtrise des dépenses sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville. L’appel comportait une partie dédiée à la conciliation et une partie dédiée à la prescription de sortie. Sincèrement, j’ai répondu à l’appel sans grande conviction, mais tout en présentant un plan solide en accord avec mon directeur, le médecin du service de médecine polyvalente de l’époque depuis remplacé par le docteur Nicolas Pinsonneau et le président de CME.

Parallèlement, l’hôpital de Niort avait également déposé un projet qui était assez similaire au notre. Aussi, l’ARS nous a demandé de regrouper nos projets pour n’en faire plus qu’un, avec des axes concordants et notre projet
commun a été retenu. C’était intéressant, d’un point de vue intellectuel, de pouvoir exploiter cette collaboration assez rare public/privé. Nous avons donc tous obtenu des financements et des postes de pharmaciens. C’est ainsi  que Pauline Quint a rejoint notre clinique et consacre la moitié de son temps à la conciliation médicamenteuse. Concernant les moyens matériels, nous avons bénéficié d’un ordinateur et d’une imprimante. Mais, il est
indiscutable que ce sont les moyens humains qui sont les plus importants.

JIM.fr – Pour répondre à quels besoins ce projet a-t-il été initié ?

Ingrid Peyrard : Mon avis de pharmacien est que cette démarche devrait concerner l’ensemble de nos patients, en tout cas âgés et polymédiqués. Bien sûr, pour des patients jeunes, qui nécessitent une opération bénigne, la conciliation médicamenteuse est moins essentielle que pour quelqu’un d’âgé, diabétique, hypertendu, avec de nombreux traitements. Cependant, d’une manière générale, il serait vraiment intéressant, que tous nos patients les plus à risque, puissent bénéficier de cette démarche de conciliation médicamenteuse. Aujourd’hui, il faudrait pouvoir déployer des moyens humains colossaux pour pouvoir généraliser ce type de procédure. Et dans notre pays, nous n’en sommes pas encore là, alors que c’est une démarche qui est assez largement développée dans les pays anglosaxons. La mise en oeuvre de la conciliation médicamenteuse fait désormais partie des critères de la nouvelle certification des établissements de santé pilotée par la HAS, et cela va peut-être contribuer à faire évoluer la situation. Les choses vont progresser, mais ça risque de prendre du temps.

Dr Nicolas Pinsonneau – L’impact est attendu en santé publique. L’idée est de réduire le coût de santé lié à la iatrogénie médicamenteuse, qui est aujourd’hui très important. L’objectif de la conciliation est d’intercepter les erreurs médicamenteuses qui sont évitables. Le bénéfice est économique et humain. Dans un monde idéal, il faudrait en effet qu’elle puisse concerner tout le monde. Dans un monde réaliste, qui est loin d’être la réalité, elle s’adresse aux patients âgés, polymédiqués, puisque ce sont eux qui sont les plus exposés à la iatrogénie médicamenteuse.

Au sein de la Polyclinique Inkerman, elle est déployée dans le service de médecine polyvalente, auprès des patients de plus de 75 ans, qui prennent plus de sept médicaments (la cible initiale du projet). Un schéma un peu
plus optimal serait de la développer auprès des patients âgés des autres services de médecine et de chirurgie de la clinique.

Rappelons enfin que le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (1). La conciliation médicamenteuse est donc un véritable enjeu de santé publique, d’intérêt double,
sanitaire et économique.

JIM.fr -L’un des objectifs de la conciliation médicamenteuse est d’améliorer la sécurisation de la prescription médicale : quels sont vos résultats ?

Pauline Quint – En deux ans et demi, nous avons recensé 624 patients éligibles (soit les patients de plus de 75 ans et prenant 7 médicaments) : 562 patients ont bénéficié d’une conciliation à l’entrée (soit 90 %) et 322 à la
sortie (soit 50 %). Les analyses ont mis en évidence 332 divergences qui auraient pu être à l’origine d’un problème, dont 44 qui ont été cotées comme majeures, c’est-à-dire représentant un risque vital. Si on compare
les chiffres actuels aux chiffres trois mois après la mise en place du projet, on constate une véritable amélioration. A l’époque, nous recensions plutôt une erreur par patient, contre 0,5 divergence par malade désormais. Il me semble assez nettement que la proximité entre le pharmacien et le médecin permet de sensibiliser le médecin sur les risques d’erreur médicamenteuse. On crée les conditions d’une ambiance propice à la coopération et à la vigilance et donc à l’amélioration de la qualité et de la sécurisation des soins.

Une optimisation mutuelle !

Dr Nicolas Pinsonneau РNous ̩voquons ici un aspect essentiel de la conciliation m̩dicamenteuse : la coop̩ration pluridisciplinaire. La qualit̩ de la th̩rapeutique, la qualit̩ des soins sont am̩lior̩es quand il existe
un dialogue entre deux professionnels. Dans notre collaboration, Pauline Quint attire mon attention sur certaines questions médicamenteuses, tandis que je peux également enrichir son expertise. Nos échanges lui permettent pour les interventions suivantes d’affiner encore son analyse et donc de m’aiguiller d’autant mieux en cas de défaillance. C’est un enrichissement constant ; mutuellement, on s’optimise. Or, l’optimisation de la
thérapeutique du patient est très importante. Le fait de connaître parfaitement l’ordonnance du patient nous permet d’améliorer véritablement ses traitements ; de réfléchir aux médicaments qui n’auraient pas leur place
compte tenu de ses pathologies ou au contraire de privilégier ceux qui ont tout à fait leur rôle.

JIM.fr – La mise en place du projet dédié à la sécurisation de la prescription médicale semble donc avoir eu un réel impact sur la coordination médecin / pharmacien ?

Dr Nicolas Pinsonneau – Oui, cela favorise certainement les rapports entre médecin et pharmacien. La situation est en outre assez différente de mon expérience à l’hôpital. En effet, dans les établissements
hospitaliers, il y a une forme de conciliation, mais très automatisée, en se basant sur les alertes envoyées via le Dossier Patient Informatisé (ndlr : sans échange avec le pharmacien), alertes qui parfois manquent de
pertinence. La différence est que Pauline Quint réalise un véritable travail d’analyse de ces alertes. Ce lien direct permet à la conciliation médicamenteuse d’être beaucoup mieux acceptée et bien plus efficace. Nous nous
améliorons l’un l’autre, grâce à une formation mutuelle sur les bonnes pratiques et les recommandations. Cette collaboration multidisciplinaire améliore nécessairement la qualité des soins.

Pauline Quint – Notre modèle me semble rare et intéressant! Notre configuration fait en effet que la conciliation est mise en oeuvre par un médecin senior et un pharmacien senior : deux personnes qui ont dix ans
d’ancienneté dans la pratique, ce qui permet de viser une qualité des soins optimale. Cependant, si ce travail se faisait en collaboration avec des internes, dans un hôpital public, le gain pourrait être encore plus important, en
termes de formation et de sensibilisation.

JIM.fr – Comment s’organise concrètement la conciliation médicamenteuse au sein de la clinique ? Quels sont les rôles respectifs des équipes médicales, infirmières et pharmaceutiques ? Comment est assuré le recueil des informations en amont de la prescription ?

Pauline Quint – Il faut tout d’abord rappeler que notre programme au sein de la Polyclinique Inkerman repose sur la conciliation d’entrée et de la conciliation de sortie. Cette conciliation de sortie est assez rare, parce qu’elle est plus complexe à mettre en oeuvre. En effet, les sorties se font souvent « ici et maintenant », ne sont pas facilement anticipables, ce qui complexifie le travail du pharmacien et du médecin. Il faut que le médecin puisse faire sa prescription un peu en avance, pour que nous nous puissions l’analyser avant que le patient sorte, afin que nous puissions intercepter un éventuel problème et avertir le patient. La disponibilité de notre secrétaire est également nécessaire pour faciliter la circulation de l’information. Les patients par ailleurs sortent aussi le weekend. Toutes ces raisons expliquent la difficulté de mise en oeuvre de la conciliation de sortie : sur le papier c’est facile, mais en routine, il faut dépasser de multiples petits obstacles.

Revenons sur la conciliation d’entrée. Lors de l’admission d’un patient en médecine polyvalente, grâce à notre logiciel (dossier partagé Emed), on repère très vite les patients de plus de 75 ans, auxquels sept médicaments ont
été prescrits. C’est la situation la plus fréquente : rares sont ceux dont les ordonnances comptent moins de sept médicaments. D’ailleurs quand l’activité nous le permet, nous incluons les patients prenant six médicaments.
Après la récupération de ces informations, mon objectif est d’aller rencontrer le patient et d’appeler sa pharmacie d’officine (les personnes âgées sont majoritairement rattachées à une seule pharmacie). Cette première phase consiste en effet à récupérer de multiples informations : quel médicament le patient prend-t-il, quelle est son observance, est-ce qu’il rencontre des difficultés, est-ce qu’il est aidé pour l’achat et la prise. Nous essayons
également de savoir s’il utilise des piluliers ou des semainiers, une information qui me semble importante, même si nous ne l’exploitons peut-être pas à 100 %. A partir de tous ces éléments, je rédige un bilan médicamenteux optimisé. Puis, ce bilan est comparé à la prescription hospitalière initiale. C’est alors qu’avec le médecin du service, le docteur Nicolas Pinsonneau, nous allons discuter ligne à ligne, en nous concentrant notamment sur les divergences, afin de repérer en particulier les divergences non intentionnelles (on parle de divergences non intentionnelles plutôt que d’erreurs). Toute la démarche est rédigée dans un document qui est fait maison, un classeur Excel (il s’agit d’un frein important car, jusqu’à récemment, il n’y avait pas d’outil spécifique). Lors de la sortie, le Dr Pinsonneau ou notre secrétaire me préviennent de la sortie prochaine d’un patient. Dans l’idéal, mais nous l’avons dit cette étape est parfois plus délicate à mettre en oeuvre, la prescription est faite dans la matinée. Je récupère la prescription de sortie, que je compare avec les traitements prescrits avant l’hospitalisation. Dans un courrier adressé au médecin, au pharmacien ou à l’établissement où va séjourner la patient, toutes les divergences, tous les changements éventuels sont expliqués et justifiés. Pour les patients qui rentrent à domicile, nous prenons le temps de détailler pour eux un plan de prise. Je reprends l’ordonnance et je réécris pour eux de façon plus lisible et claire les moments de prise, les posologies, les durées de traitement et les organes cibles. C’est très souvent pertinent d’ajouter par écrit des choses pendant l’entretien avec le patient, car les patients ont souvent des attentes qui n’avaient pas été anticipées.

L’engagement personnel du pharmacien est essentiel

Dr Nicolas Pinsonneau – Il faut bien comprendre que Pauline Quintreprend toutes les modifications thérapeutiques du patient. Elle identifie les médicaments qui ont été arrêtés, suspendus, vérifie s’il faut les
reprendre ou ne pas les reprendre (et si je ne les ai pas repris dans ma prescription de sortie, elle me demande la raison de cette divergence). Elle va expliquer tout cela au patient : qui va pouvoir avoir une bonne compréhension de l’ordonnance et on peut imaginer que cela améliorera son observance. Mais bien sûr, cela ne s’adresse pas àtous les patients. Ainsi, ceux qui présentent des troubles cognitifs ne peuvent parfaitement en bénéficier. L’engagement de Pauline Quint est déterminant : si elle ne prenait pas le temps de s’adapter aux particularités et difficultés de chaque patient, la transmission perdrait en efficacité. C’est ce qui fait notre plus-value localement.

JIM.fr – Comment se déroule la transmission des informations aux professionnels de santé de ville lors de la sortie de l’hospitalisation (mail, courrier, téléphone ?)

Pauline Quint РPar courrier postal ! Les pharmaciens sont manifestement tr̬s satisfaits et les ̩tablissements ̩galement.

Dr Nicolas Pinsonneau -Le plan de prise transmis au patient l’est également au médecin traitant et au pharmacien d’officine. C’est une communication spécifique à l’ordonnance parallèlement à la transmission du
dossier médical. Ainsi, l’éducation thérapeutique peut-être prolongée.

Le lien ville/hôpital, on le sait, peut souffrir de certaines limites et l’impact de notre démarche auprès du médecin traitant n’a pas été évalué. Dans les publications consacrées à la conciliation médicamenteuse, cela est rarement fait. Cependant, les évaluations qui existent montrent que c’est généralement positif. Enfin, je peux observer en tant que médecin prescripteur, que je suis très satisfait de cette démarche qui me permet d’améliorer la prise en charge du patient et il me semble que cela est probablement la même chose pour le médecin traitant.

JIM.fr : Sur quel outil informatique s’appuie la conciliation médicamenteuse à la clinique Inkermann? Vous testez des outils innovants ?

Pauline Quint – Jusqu’à encore très récemment, notre outil était un fichier Excel (ndlr : jusqu’à récemment, il n’y avait pas d’autres outils disponibles). C’est une méthode qui fonctionne bien, mais qui n’est pas reproductible. Il y a un an, nous avons sollicité la cellule innovation ELSAN pour leur présenter notre travail et évoquer les failles de notre outil. En effet, toutes les informations sont retranscrites d’un logiciel Emed, vers un fichier Excel. Une telle procédure n’est clairement pas optimale, notamment parce qu’elle augmente le risque d’erreurs… ce qui est fort dommageable dans une démarche qui vise justement à éliminer les erreurs ! La cellule ELSAN a donc réfléchi à une solution informatique adaptée. Nous avons testé un premier outil (Hospiville) et nous sommes en train d’évaluer Synapse. Chaque solution a ses avantages et ses inconvénients.

Un gain de temps pour le médecin

JIM.fr : Quel est le temps consacré à la conciliation médicamenteuse ?

Pauline Quint – C’est très difficile à évaluer. Officiellement, la mission est l’objet d’un mi-temps. Mais en réalité, la conciliation est réalisée au fil de la journée, elle est diluée dans le reste de l’activité et cela dépend par
ailleurs du recrutement des patients.

Dr Nicolas Pinsonneau- Pour moi, c’est un gain de temps. Je ne me perds pas à récupérer l’exhaustivité des traitements du patient, activité qui est réalisée en amont par la conciliation d’entrée du Dr Pauline Quint. Ce
temps gagné peut être alloué à l’optimisation thérapeutique, enjeu essentiel de la bonne prise en charge des patients âgés et polymédiqués »

Ingrid Peyrard – Cela me semble important que le pharmacien dédié à la conciliation médicamenteuse soit là à temps plein. Nous ne pourrions pas mettre en oeuvre la conciliation de sortie si Pauline n’était pas là à temps
plein.

JIM.fr : Envisagez-vous de déployer votre programme à d’autres services ?

Ingrid Peyrard – Le déploiement au-delà du service de médecine polyvalente est un objectif. Cependant, le choix initial de la médecine polyvalente n’était pas un hasard. Il y a en effet peu d’intervenants médecins. Dans le
cas de la chirurgie, nous comptons de nombreux chirurgiens et d’anesthésistes, dont les emplois du temps peuvent être complexes. Aussi la mise en oeuvre est bien plus compliquée. Avec Nicolas Pinsonneau, en médecine
polyvalente, qui est là toute la journée, le dialogue est bien plus facile à mettre en place qu’avec un chirurgien plus difficile à joindre quand il opère au bloc opératoire…

Dr Nicolas Pinsonneau – Dans beaucoup d’hôpitaux, des médecins généralistes ont trouvé leur place ces dernières années au sein des services de chirurgie notamment pour assurer une certaine forme de conciliation
médicamenteuse. Leur rôle est essentiel pour sécuriser la prise en charge thérapeutique des patients.

JIM.fr : Quel est le regard d’ELSAN sur votre expérience ?

Ingrid Peyrard – La démarche est peu déployée dans les autres cliniques, en raison de l’absence d’internes. Un certain nombre de mes collègues pharmaciens sont seuls et n’ont donc pas le temps de faire de la conciliation
médicamenteuse. Le groupe a bien pris conscience de l’intérêt de ce projet que nous développons à Inkermann. Aussi, même si cela a été freiné par la Covid, oui, il y a le projet de le répliquer cette approche. Ainsi, nous testons des outils pour que le groupe puisse développer une solution informatique adaptée et qui puisse faire gagner du temps.

Sécuriser les outils : essentiel pour éviter de créer des erreurs quand l’objectif est de les éliminer

Pauline Quint – Nous avons été reconnus comme « pharmacien expert » au sein de la cellule innovation.

JIM.fr – Quels ont pu être (et quels peuvent être encore) les facteurs de succès et les freins à la réalisation de ce projet ?

Pauline Quint – Une fois encore, la question des outils est importante. Ils sont essentiels pour sécuriser le processus et éviter de créer des erreurs.

Dr Nicolas Pinsonneau – Il y a évidemment aussi une question de personne : bien s’entendre est très important pour pouvoir faciliter le dialogue. Le fait d’être dans une petite structure représente probablement
également un atout.

Pauline Quint – Cependant, dans les hôpitaux, à l’échelle d’un petit service, d’un pôle, la dynamique peut également bien fonctionner.

Dr Nicolas Pinsonneau – La volonté politique pour déployer la conciliation médicamenteuse semble essentielle. Les Agences Régionales de Santé mettent en effet en avant l’importance de développer la pharmacie
clinique, mais dans les faits, on manque de moyens pour la développer. La conciliation médicamenteuse contribue à améliorer la qualité des soins. Or aujourd’hui, la qualité des soins n’est pas suffisamment considérée…

 

Propos recueillis par Aurélie Haroche

(1) « Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes – Support de
formation crée par le CH de Lunéville – Octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec publié par HAS »
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